各種健康保険の取扱いについて

 

健康保険

  1. 負傷した時の状況が説明出来ること。
  2. 仕事中、職場の敷地内、通勤中の負傷でないこと。
  3. 同じ負傷部位にて湿布や飲み薬の処方箋を含む他の医療期間で保険適用を併用していないこと。但し骨折、脱臼は医師の同意の元可能になることもあります。

※2019年現在健康保険の適用期間は概ね負傷日から3ヶ月です。

労災保険

  1. 仕事中、職場の敷地内、通勤中の負傷で在ること。
  2. 勤務先で労災保険に加入していること。
  3. 勤務先の労災担当者より労災で在ることを認められ専用の書類に必要事項と担当者の印鑑を記入してもらい、整骨院に持参して頂くこと。

自賠責保険

  1. 対人の交通事故で在ること。自爆自損は対象外です。
  2. 警察に交通事故の届け出をする事。
  3. 医師の診断より施術の必要性が認められるもの。故に健康保険とは逆に整形外科との併用の必要を求められます。
  4. 示談していないもの。

交通事故時における各保険の対応は事故の状況確認、加害者との話し合い、警察の届け出、医師の診断内容、損保会社との話し合い等、幾つかの段階を経る必要が在ります。

自賠責保険は主に交通事故の被害者(加害者であっても10でなければ一部分において被害者として使えることもあります。)が加害者側の加入している自賠責保険に請求をかけます。

請求方法は加入している保険会社を代理として行う事が主でありますが、事故やケガの状況、過失の割合、医師の判断によって請求が自賠責保険に認められる物と健康保険組合や労災保険、ご本人に実費として請求なることもあります。

腰痛の種類と各保険の対応

スポーツ 寒暖差 交通事故など腰痛を起こす原因も様々ありますが、負傷の原因によって対応する保険が変わってくるのはご存知でしょうか。

整骨院におきましても、健康保険、労災保険、自賠責保険など施術の一部または全額を支給される保険があります。

本稿ではおなじ『腰痛』でもそれぞれの対応が変わり申請の準備、方法が変わることのお伝えいたします。

健康保険で対応できる『腰痛』

  • 日常生活時でおこったこと。
  • スポーツ時でおこったこと。
  • 仕事中でないこと。
  • 負傷の状況を説明できるもの。

労災保険で対応できる『腰痛』 

  • 仕事中でおこったこと。
  • 通勤中でおこったこと(通勤労災)。
  • 就業敷地内でおこったこと。
  • 就業中・通勤中の交通事故でおこったこと(自賠責保険との選択の場合あり)。

自賠責保険で対応できる『腰痛』

  • 交通事故でおこった場合で損保会社が自賠責保険対応してくれた場合。
  • 交通事故でおこった場合で損保会社を通さずご自身で請求手続きをした場合。

保険の対応ができない『腰痛』

  • 負傷の状況が説明できないもの。
  • 慢性の症状。
  • メンテナンス目的なもの。
  • 仕事中で労災保険を使用しないもの。
  • 負傷から既に長期間(概ね2週間以上)経過したもの。
  • 椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などの組織の変性をおこした病名の腰痛。

更に詳細がありますが大きくは以上です。保険の対応に際してご理解いただきたのは『必ず使えるものではなく条件によって使用できることもある』ということです。

本内容は2019年4月時の内容で保険の対応ルールは年々変化しております。
「昔はできたのになんで今はできないの」などのご質問がありますが、改正の結果によるものです。

当院ではこのような内容もお伝えしご理解いただき、ご利用いただけることをお願い致します。

保険施術と施術料について

当院では健康保険使用時におきましても、一部実費負担をお願いしております。現在柔道整復師業を行う上で様々な視点から考慮した経緯をお伝えさせていただきます。

患部の症状を回復させる為には患部と思っている所以外からのアプローチも必要だという事

現在の施術法においてスタンダートになりつつある考え方です。
例えばぎっくり腰になったとしても損傷個所、痛めた箇所は腰以外にも多岐に及んでいることです。

しかし健康保険ではあくまで主訴の負傷部位2部位(ぎっくり腰であれば腰・背中・股関節周囲のうち症状を認識できる所)程度しか現在対象になりません。

施術箇所を限定しすぎた場合に全身の調整をかけられず施術が不十分になります。結果思うような回復が得られづらいのです。

1回の施術にもっと手間と時間をかけ質を上げたい。

この思いには2つの意味があります。一つはご利用頂いた方に一日でも早く回復してもらいたい事。もう一つは保険施術の限界があることです。

従来の保険のみの方法だと安くご提供が可能ですが、1回の施術における手間と時間、方法が縮小されるため回復には通院の回数をよりたくさん重ねる必要がありました。

現在保険申請における注意にて、3か月を超える通院、短期間に負傷と中止を繰り返す症例には、保険の適用範囲外として申請を受理しない可能性があるとの解釈がなされるようになりました。

10年以上前に表現されていた『午前中は高齢者の集まり場』等のようなことはできません。適正の通院期間と回数で利用者をお悩みから解放させ保険申請を抑えなければなりません。

つまり1回の通院における回復をこれまでより上げることが求められているのです。

逸脱した健康保険の申請は法の裁きを受ける対象になる

適用範囲の説明は整骨院側の説明義務です。このような事を申し上げると「面倒だ」「他ならもっと簡単にやってくれる」と当院を敬遠される方もいらっしゃいます。それを承知であえて当院の不利益にもなり兼ねない事をお伝えする真意をご理解いただきたいのです。

平成も終わり令和を迎えた現在に整骨院で大した説明もなく簡単に保険を使用できる場合、偶然適用範囲に該当していたか、本来整骨院がすべき説明や手続きをしていない可能性があります。

気が付いたら患者様も一緒に法の裁きを受ける事態等になりかねません。事実世間では既にそのような事は起こっています。それでも尚簡単に保険を使う為に他の整骨院で誤魔化しながら保険を使って受診するのは保険詐欺に該当する可能性がある事をお覚えておいて下さい。

すべての状況を考慮した上で保険施術を維持できるスタイル

すべての症例・ご利用者を保険不使用の実費にしてしまうと経済格差の影響ができてしまいますのでそれはあってはならないと思っています。また適正の範囲における使用希望はご利用者に選択権があります。

保険施術における現状を理解いただき、適正の範囲にて使用するためこのようなスタイルをとらせていただいております。

ご迷惑ご不便をおかけしますが、どうぞご理解いただき末永くご利用いただけるようよろしくお願い申し上げます。

※施術とは整骨院における治療に相当する技術です。

春日整骨院ではご来院いただく患者様の為、施術内容はもとより 様々な視点からご対応 説明 ご提案などもさせていただいております。体のお悩みなど他にもありましたら是非ご相談ください。
 

整骨院の気になるあのことQ&A

健康保険が使える具体的な負傷例を教えて下さい

  1. 自宅にて掃除中、テーブルをどかそうと持ち上げた際に負傷した。
  2. 休日に公園で子供とあそんでいる時に抱っこをしようとして負傷した。
  3. サッカーグランドでサッカーの練習中、ロングキックをしようとボールを強く蹴った際に負傷した。
  4. 自宅にて就寝中、向きを変えようと体を捻った際に負傷した。
  5. 自宅にて椅子に座って食事後に立ち上がろうとした際に負傷した。
  6. 自宅周囲をランニング中、1km地点にて足の接地で体重をかけた際に負傷した。
  7. グランドで野球の練習中ボールの投げた際に負傷した。

    等です。仕事以外の具体的なシュチュエーション(場所・状況)にて、どの瞬間どのような動作時に負傷したかを説明できる内容を求められています。

似たような内容で保険が使えない具体例を教えて下さい。

  1. 寝ている間にいつの間にか痛くなった。
    解説 「いつの間にか」はいつ・どの瞬間負傷したかを特定できない為です。

  2. 日中は平気なんだけど夕方になると痛くなってくる。
    解説 「日中は平気」「夕方になると」は急性損傷ではなく疲労性・慢性との解釈になる為です。

  3. 痛めた原因はおそらく野球かゴルフ。
    解説 原因は「この時、この瞬間」と特定していただく必要があり、2つのうちのどちらかで「おそらく」「たぶん」では実質原因不明と判断される為です。